发病机制

• 脂肪性肝病特征：以影像学弥漫性脂肪肝或病理学大泡或大泡为主的显著肝细胞脂肪变性为主要特征
• 常见类型：MAFLD，与遗传、性别等多种因素相关
• 主要机制：脂肪组织功能障碍、IR及低度炎症反应
• 特殊情况：PWH中“瘦型MAFLD”患病率高于普通人群
• 其他风险因素：身体活动水平低、肌肉减少症、年龄增长等
• HIV感染影响：引起慢性炎症和免疫激活，促进FLD进展
• ART影响：诱发肝细胞脂肪沉积和炎症，引起MetS和脂肪因子失衡

流行病学

• 全球MAFLD情况：患病率32.4%，男性高于女性，逐年增加
• 特殊人群患病率：超重或肥胖、糖尿病等人群中患病率更高
• 中国普通人群情况：患病率升至29.6%，男性高于女性，发病率呈上升趋势
• PWH患病情况：较普通人群面临更高风险，患病率为35% - 65%
• 肝纤维化风险：MAFLD相关晚期肝纤维化增加死亡风险
• 推荐意见1：对所有PWH常规开展MAFLD筛查与动态监测，并评估与并发症关联

诊断与分级

• 诊断标准：基于肝脏脂肪变性检测，排除其他原因，满足至少一项MetS组分
• 金标准：肝活检病理学检查，仅用于无创检查结果不一致或难以明确诊断时
• 无创模型：FIB - 4指数、TE、CAP等
• 其他指标：FLI、HSI等
• 风险评估：CVD风险评估，使用数字化心脑血管病风险评估工具；注重肾脏疾病筛查
• 推荐意见2：PWH中MAFLD诊断标准与一般人群相同
• 推荐意见3：优先使用无创评估工具联合影像学检查，结果不明确时考虑肝活检
• 推荐意见4：对PWH合并MAFLD患者，同时进行肝脏纤维化和CVD风险评估

治疗

治疗原则

• 以生活方式干预为基础，适时启动药物治疗，个体化干预、多学科综合管理
• 选择合适ART方案，实现持久病毒抑制等

治疗方案

生活方式干预

• 减重目标：1年内减重5% - 10%，BMI正常者也应适当减重
• 推荐意见5：建议PWH合并MAFLD患者1年内减重5% - 10%，BMI正常者适度减重
• 调整饮食
  • 热量限制：每日减少500 - 1000 kcal热量摄入
  • 膳食结构调整：减少超加工食品等摄入，推荐地中海饮食
  • 推荐意见6：建议进行热量限制，丰富膳食结构，减少超加工食品摄入
• 运动干预
  • 有氧运动：每周3 - 5天，共计135分钟以上中等强度有氧运动或高强度间歇训练
  • 抗阻运动：对心肺功能差或不能耐受有氧运动患者单独推荐
  • 推荐意见7：建议PWH合并MAFLD患者在饮食干预基础上，长期坚持以有氧运动为主的个体化运动方案，可联合阻力训练

药物治疗

• 适用人群：经生活方式干预1年仍不能减重至少5%的特定患者
• 肠促胰素类药物：GLP - 1受体激动剂、GIP/GLP - 1双受体激动剂等
• 其他药物
  • SGLT - 2抑制剂：对合并T2DM的PWH有效
  • 维生素E：改善非糖尿病MASH患者肝脏组织学
  • 保肝药物：改善肝脏生化指标
• 前景药物：THR - β选择性激动剂Resmetirom
• 其他建议：CVD中高风险患者使用他汀类药物需注意相互作用；Omega - 3多不饱和脂肪酸有益；奥利司他可能影响ARVs吸收
• 推荐意见8：对经1年生活方式干预未达成目标的患者，推荐联合药物治疗，可选择肠促胰素类等药物

对ART方案的考量

• 治疗目标：实现持久病毒学抑制和免疫功能重建
• 方案制定原则：保证抗病毒疗效，根据代谢风险特征制定个体化方案
• 避免使用的药物：阿巴卡韦、齐多夫定、含利托那韦或考比司他的增强型蛋白酶抑制剂、依非韦伦
• 可能有益的药物：利匹韦林、融合抑制剂
• 含丙酚替诺福韦方案：与体重及血脂增加相关
• 二代INSTIs：比克替拉韦、DTG对FLD发生率影响相似
• 推荐意见：以病毒学抑制为首要目标，避免使用加剧脂代谢紊乱和肝损伤的ARVs

手术干预

• 减重手术：BMI>32.5 kg/m²且无肝硬化患者可酌情考虑

病情评估与疗效监测

• 随访监测内容：人体学指标、血生化指标、肝脏脂肪含量及纤维化程度、生活方式干预及用药依从性
• 并发症监测：定期监测与评估相关并发症，必要时转诊
• 推荐意见：定期进行疗效监测，开展多学科协作综合管理

综合防控

• 未检出MAFLD者：生活方式干预预防发病，定期筛查
• 已确诊MAFLD者：纳入慢性病管理体系，多学科协作制定个体化干预方案
• 推荐意见：未合并者积极预防，已合并者纳入管理体系

展望

• 生活方式评估：采取整体性策略
• 未来研究方向：建立前瞻性队列、开发筛查工具、积累治疗证据、整合多组学与人工智能技术、探索ART方案影响、纳入临床试验、探索肝纤维化筛查方法、考量社会因素、开展随机临床试验